10/66 Dementia Research Group
LIFE2YEARS
FEBRERO 2016

AUTOPSIA VERBAL - CUESTIONARIO INTERNACIONAL ESTANDARIZADO

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IDENTIFICADORES
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Datos de la entrevista:              {DATE}        <dd/mm/yy>
Enter date as day/month/year, e.g. 05/01/2007
    
Entrevistador numero ID:          {INTERID}        ##
    
Vivienda numero :               {HOUSENO}        #####
    
Participante  numero :           {PARTICNO}       #


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SECCIN 1.1 VISITA DEL ENTREVISTADOR
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DOI (VISITA FINAL) 
  RESULTADO
  COMPLETADA                   1
  NADIE EN LA CASA             2
  NEGADO                       4 
  PARCIALMENTE COMPLETADA      5
  RESPUESTA NO APROPIADA       6
  OTRA                         7  {outcome}        #

DIRECCIN DE LA PERSONA - ESPECIFICAR:

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SECCION 1.2 INFORMACIN DEMOGRFICA ADICIONAL 
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CONSENTIMIENTO INFORMADO / INTRODUCCION
Buenos dias. Mi nombre es  _______________________________________ y trabajo como parte del 
(Grupo de Investigacin 1066). 
Nosotros estamos interesados en obtener informacin acerca de las causas de muerte en la comunidad. 
Es por ello, que apreciariamos mucho su participacin y ayuda en este esfuerzo. Nosotros quisieramos saber informacion acerca de la causa de muerte de su familiar o vecino. Cualquier informacin que Ud. nos proporcione 
es estrictamente confidencial. 
Su participacin en esta encuesta o estudio es voluntaria y Ud. si lo desea no esta obligada(o)a responder una pregunta individual o todas las preguntas. 
Ud. tambin pudiera detener la entrevista en cualquier momento sin que ello tenga consecuencias para Ud. 
Sin embargo, esperamos que su participacion en esta investigacin contribuya a un mayor conocimiento de las autoridades de salud para la mejoria de sus servicios. 
En este momento Ud. quisiera hacerme alguna pregunta acerca de los objetivos o contenido de la entrevista ? 
Me permite comenzar la entrevista ahora? 
Firma del entrevistado: ________________________ Fecha: 

INFORMANTE DE ACUERDO CON SER ENTREVISTADO  . . .   1 
INFORMANTE NO EST DE ACUERDO CON SER ENTREVISTADO  2 -> FINALIZAR 
                                        {consent} #


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SECCION 2. INFORMACIN BASICA ACERCA DEL INFORMANTE 
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202 NOMBRE DEL INFORMANTE - REGISTRO DEL NOMBRE
   {informfup}_________________________________________________
 
203 Cual es su parentesco con el fallecido? 
   PADRE           1 
   MADRE           2 
   ESPOSA          3 
   SIBLING         4 
   HIJO            5 
   OTRO PARENTESCO 6 
   NO RELACION     8              {va203} #

204 Ud. Vivia con la persona fallecida en el periodo en el que l/ella falleci? 
   SI  1 
   NO  2                     {va204} #

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SECCION 3. INFORMACIN DEL FALLECIDO Y DE LA FECHA Y LUGAR DE LA MUERTE
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301 Cual era el nombre del fallecido(a)? 
REGISTRO DEL NOMBRE:
{particfup}_______________________________________________________

302 Cual era el sexo de la persona fallecida?
   FEMENINO  1 
   MASCULINO 2               {va302} #

304 Que edad tenia cuando el/ella falleci? 
   EDAD EN ANOS              {va304} ###

308 Puede decirme la fecha en que falleci?
                            {va308} <dd/mm/yyyy>
REGISTRE '99' SI NO SABE DIA O MES . REGISTRE '9999' SI NO SABE EL ANO 

309 En que lugar el/ella falleci? 
   HOSPITAL               1 
   OTRO SERVICIO DE SALUD 2 
   CASA                   3 
   OTRO                   6  
   NO SABE                9                 {va309} #


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SECCION 4. HISTORIA DEL INFORMANTE SOBRE LA ENFEMEDAD O EVENTOS/ QUE CONDUJERON A LA MUERTE 


401 Pudiera Ud. decirme acerca de las enfermedades/acontecimientos que condujeron a su (*****) a la muerte?
ESCRIBA TODA LA INFORMACIN PROPORCIONADA 

402 Cual piensa Ud. que fue la causa de su fallecimiento?
REGISTRE CAUSA DE MUERTE 1 DE ACUERDO CON EL INFORMANTE:

403 REGISTRE CAUSA DE MUERTE 2 DE ACUERDO CON EL INFFORMANTE (SI REFIERE MAS DE UNA CAUSA): 


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SECCION 5. HISTORIA (ANTECEDENTES) PREVIOS DE CONDICIONES MEDICAS CONOCIDAS 
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Quisiera preguntarle acerca de algunos antecedentes o enfermedades previas de la persona fallecida; asi como lesiones y accidentes que ella/l sufri; y sintomas que se relacionen con los padecimientos de la (el) fallecido. Algunas de estas preguntas pueden no parecer que esten directamente relacionadas con su muerte. 
Por favor haga un esfuerzo por recorder y responder estas preguntas. Sus respuestas pudieran brindarnos una informacion mas clara de los posibles sintomas o enfermedades quie tenia la persona fallecida.

501 Por favor pudiera decirme si la persona fallecida padecia de alguna(s) de las siguientes enfermedades: 
502 Presin arterial elevada? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9             {va502} #
503 Diabetes? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9             {va503} #
504 Asma? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9             {va504} #
505 Epilepsia? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9             {va505} #
506 Desnutricin? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9             {va506} #
507 Cancer? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9             {va507} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 509

508 Pudiera especificar que tipo de cncer?    REGISTRE TIPO/ LOCALIZACIN 

509 Tuberculosis? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9            {va509} #
510 HIV/SIDA? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9             {va510} #
511 Padecia de otra enfermedad diagnosticada por un medico? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9            {va511} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 601

512 Pudiera especificar que enfermedad?  CODIGO DE LA ENFERMEDAD  

601 El/ella sufrieron algn accidente o trauma  que se relacionara con la muerte?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9           {va601} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 604

602 Que tipo de accidente o trauma sufri la persona fallecida?
   ACCIDENTE DE TRAFICO    1
   CAIDA                   2
   AHOGAMIENTO             3
   ENVENENAMIENTO          4
   QUEMADURAS              5
   ASALTO/VIOLENCIA/       6
   OTRO                   96
   NO SABE                99    {va602} ##  
603 Fue el accidente o trauma intencionalmente producido por otra persona?
   SI           1 
   NO           2 
   NO SABE      9                {va603}#
604 Ud. Piensa Ud. que el/ella se suicid
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE     9                 {va604} #
605 El o ella recibieron mordura/picadura de algn animal/insecto que condujeron a su fallecimiento ?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                  {va605} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A vasex

606 Que tipo de animal o insecto?
   PERRO        1
   SERPIENTE    2
   INSECTO      3
   OTRO         6
   NO SABE      9                {va606} #

REGISTRE SEXO DEL FALLECIDO OTRA VEZ AQUI 
   FEMENINO    1 
   MASCULINO   2                 {vasex}#
SI MASCULINO, SALTE A LA PREGUNTA 901
 

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SECCIN 7. SINTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS CON ENFERMEDADES EN EL SEXO FEMENINO. 
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701 Ella present alguna ulcera o endurecimiento del pezn (mama)
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                {va701} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 703

702 Durante que tiempo ella present la ulcera o endurecimiento de la mama? 
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                           {va702a} ###
   MESES                          {va702b} ###

703 Ella tuvo sangramiento vaginal**? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                 {va703}  #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 707

704 Durante que tiempo tuvo el sangramiento vaginal**? 
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
  DIAS                            {va704a} ###
  MESES                           {va704a} ###
707 Ella tenia secrecin vaginal anormal? 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                 {va707} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 901

708 Durante que tiempo tuvo la secrecin vaginal anormal? 
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                              {va708a} ###
   MESES                             {va708b} ###
901 Durante que tiempo el/ella enferm antes de morir? 
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                            {va901a} ###
   MESES                           {va901b} ###
902  Ella/l present fiebre?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                   {va902}  #        . 
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 907

903 Durante que tiempo el/ella tuvo fiebre?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                           {va903a} ###
   MESES                          {va903b} ###      
904 La fiebre era continua o intermitente?
   CONTINUA          1
   INTERMITENTE      2
   NO SABE           9             {va904} #
905 El/ella tenian fiebre solo al atardecer?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                   {va905} #
906 El/ella tenian escalofrios y/ o temblores incontrolables (rigors)**?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                  {va906} #
907 Ella/el tenia tos?
   SI          1 
   NO         2 
   NO SABE    9                     {va907} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 912

908 Durante que tiempo ella/el tuvo tos?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                              {va908a} ###
   MESES                             {va908b} ###
909 La tos era intensa?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                    {va909} #
910 Ella/el tenia tos con expectoracin o flemas cuando tosia**?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                   {va910} #
911 Ella/el tenia tos con expectoracin con sangre?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                  {va911} #
912 Ella/el tenia sudoraciones nocturnas?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                  {va912} #
913 Ella/el tenia falta de aire?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                  {va913} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 917

914 Durante que tiempo ella/el tuvo falta de aire?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                       {va914a} ###
   MESES                      {va914b} ###
915 Tenia dificultad para realizar las tareas de la rutina diaria debido a la falta de aire?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9              {va915} #
916 La falta de aire en ella/el Was s/he breathless while lying flat?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9              {va916} #
917 Ella/el tenia ruidos en el pecho (sibilancias)?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9              {va917} #
918 Ella/el tenia dolor en el torax(pecho)?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9              {va918} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 927

919 Durante que tiempo ella/el tuvo dolor torcico?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                        {va914a} ###
   MESES                       {va914b} ###
920 El dolor del torax comenz gradual o subitamente?
   SUBITAMENTE          1
   GRADUALMENTE         2
   NO SABE              9      {va920} #
9201 Ella/el alguna vez presento dolor intenso en el torax **?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                {va9201} #
921 Cuando ella/el tenia dolor en torax cuanto era su duracion 
   MENOS DE MEDIA HORA                      1
   ENTRE MEDIA HORA Y 24 HORAS              2    
   MAYOR QUE 24 HORAS     24 HOURS          3
   NO SABE                                  9           {va921} #
922 El dolor se localizaba sobre el centro de la caja toracica (esternn)?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                  {va922} #
923 El dolor se localizaba sobre el corazn**?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                   {va923} #
9231 Este dolor se irradiaba (corria) desde el torax (sobre el corazn) al Miembro superior (brazo) izquierdo**?
  SI          1 
  NO          2 
  NO SABE     9                    {va9231} #
924 El dolor del torax se localizaba en las costillas (lateralmente)
  SI          1 
  NO          2 
  NO SABE     9                    {va924} #
925 El dolor del pecho  era continua o intermitente?
  CONTINUO        1
  INTERMITENTE    2
  NO SABE         9               {va925X} #
926 El dolor del torax empeoraba con la tos?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                    {va926} #
927 Ella/el tuvo palpitaciones?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                  {va927} #
928 Ella/el tuvo diarrea?
  SI          1 
  NO          2 
  NO SABE     9                     {va928} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 933

929 Durante que tiempo ella/el tuvo diarrea?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                              {va929a} ###
   MESES                             {va929b} ###
930 Era la diarrea continua o intermitente?
   CONTINUA        1
   INTERMITENTE    2
   NO SABE         9                  {va930} #
931 En algn momento al final de la enfermedad present sangre en las deposiciones (heces fecales)?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                      {va931} #
932 Cuando las diarreas eran ms intensas, cuantas deposiciones presentaba en un dia?
   NUMERO                              {va932} ##
   NO SABE 99
933 Ella/el tuvo vomitos?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                       {va933} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 939

934 Durante que tiempo ella/el tuvo vomitos?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                              {va934a} ###
   MESES                             {va934b} ###
935 Los vomitos eran como un liquido oscuro semejante a caf, o sangre rutilante/sangre roja o tenian otro color?
   LIQUIDOS COLOR CAFE            1
   ROJO RUTILANTE/ SANGRE ROJA    2
   OTRO                           6
   NO SABE                        9  {va935} #
936 Cuando los vomitos eran ms intensos, cuantos vomitos tenia por dia?
   NUMERO
   NO SABE 99                       {va936} ##
939 Ella/el se quejaba de dolor(abdominal)**?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                    {va939} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 941

940 Durante que tiempo ella/el aquej dolor(abdominal)**?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                              {va940a} ###
   MESES                             {va940b} ###
941 Ella/el tenia inflamacin (distension abdominal)**?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                    {va941} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 944

942 Durante que tiempo ella/el present la inflamacin(distension abdominal)?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                          {va942a} ###
   MESES                         {va942b} ###
943 Esta inflamacion o distensin se desarroll rapidamente en unos dias o gradualmente en un periodo de meses?
   RAPIDAMENTE EN UNOS DIAS       1
   GRADUALMENTE EN UNOS MESES     2
   NO CONOCE                      9         {va943} #
944 Tuvo algn periodo de un dia o mayor en el cual estuvo sin defecar?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                            {va944} #
945 Ella/el presentaba una masa (tumor) en la barriga (abdomen)**?
   SI            1 
   NO            2 
   NO SABE       9                          {va945} #               
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 948

946 Durante que tiempo ella/el present esa masa (tumor) en la barriga (abdomen)**?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                   {va946a} ###
   MESES                                  {va946b} ###
                   
947 En que parte del abdomen ("barriga") se localizaba esta tumoracin (masa) **?
   HEMIABDOMEN ABDOMEN SUPERIOR DERECHO      1
   HEMIABDOMEN ABDOMEN SUPERIOR IZQUIERDO    2
   ABDOMEN BAJO (INFERIOR)                   3
   TODO EL ABDOMEN                           4
   NO SABE                                   9       {va947} #
948 Ella/el tenia dificultad o dolor para tragar los solidos?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 950                  {va948} #

949 Durante que tiempo ella/el present la dificultad o dolor para tragar alimentos slidos?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                   {va949a} ###
   MESES                                  {va949b} ###
950  Ella/el tenia dificultad o dolor para tragar los liquidos?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                         {va950} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 952

951 Durante que tiempo ella/el present la dificultad o dolor para tragar liquidos?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                  {va951a} ###
   MESES                                 {va951b} ###
952 Ella/el tuvo o aquejaba dolor de cabeza ?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                         {va952} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 955

953 Durante que tiempo ella/el present cefalea?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                 {va953a} ###
   MESES                                {va953b} ###
954 La cefalea era intensa?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                       {va954} #
955 Ella/el tuvo rigidez o dolor en la nuca?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                     {va955} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 957

956 Durante que tiempo ella/el tuvo rigidez o dolor en la nuca ?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                            {va956a} ###
   MESES                           {va956b} ###
957 Ella/el tuvo confusin mental?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                     {va957} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 960

958 Durante que tiempo ella/el tuvo confusin mental ?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                {va958a} ###
   MESES                               {va958b} ###

959 La confusion mental comenz de forma sbita o rapidamente en el mismo dia , o lentamente en un periodo de dias ?
   SUBITAMENTE                   1
   RAPIDA (EN UN DIA)            2
   LENTAMENTE (MUCHOS DIAS)      3
   NO SABE                       9      {va959} #
960 Ella/el estuvo inconsciente ?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                        {va960} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 963

961 Durante que tiempo ella/el estuvo inconsciente?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                               {va961a} ###
   MESES                              {va961b} ###
962 La prdida de conciencia comenz de forma sbita o rapidamente en el mismo dia , o lentamente en un periodo de dias?
   SUBITAMENTE                   1
   RAPIDA (EN UN DIA)            2
   LENTAMENTE (MUCHOS DIAS)      3
   NO SABE                       9    {va962} #      
963 Ella/el tuvo convulsiones?
   SI                           1 
   NO                           2 
   NO SABE                      9     {va963} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 965

964 Durante que tiempo ella/el tuvo convulsiones?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                 {va964a} ###
   MESES                                {va964b} ###

965 Era ella/el incapaz de abrir su boca?
   SI           1 
   NO           2 
   NO SABE      9                    {va965} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 967

966 Durante que tiempo ella/el estuvo incapaz de abrir su boca?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                   {va966a} ###
   MESES                                  {va966b} ###
967 Ella/el tuvo rigidez de todo el cuerpo?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                     {va967} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 969

968 Durante que tiempo ella/el tuvo rigidez de todo el cuerpo?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                   {va968a} ###
   MESES                                  {va968b} ###
969 Ella/el tuvo paralisis de una parte del cuerpo?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                     {va969} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 972

970 Durante que tiempo ella/el tuvo la paralisis de una parte del cuerpo?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                   {va970a} ###
   MESES                                  {va970b} ###

971 La paralisis de una parte del cuerpo  comenz de forma sbita o rapidamente en el mismo dia, 
o lentamente en un periodo de dias?
   SUBITAMENTE                   1
   RAPIDA (EN UN DIA)            2
   LENTAMENTE (MUCHOS DIAS)      3
   NO SABE                       9    {va971} #            
972 Ella/el tuvo paralisis de las extremidades inferiores (piernas)?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                     {va972} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 975

973 Durante que tiempo ella/el tuvo la paralisis de las extremidades inferiores (piernas)?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                {va973a} ###
   MESES                               {va973b} ###
974 La paralisis de las extremidades inferiores (piernas)  comenz de forma sbita o rapidamente en el mismo dia, 
o lentamente en un periodo de dias?
   SUBITAMENTE                   1
   RAPIDA (EN UN DIA)            2
   LENTAMENTE (MUCHOS DIAS)      3
   NO SABE                       9     {va974} #                
975 Present algun cambio en el color de la orina?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                      {va975} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 977

976 Durante que tiempo ella/el tuvo este cambio en el color de la orina?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                             {va976a} ###
   MESES                            {va976b} ###
977 Durante su enfermedad final ella/el tuvo en algn momento orinas con sangre?
   SI           1 
   NO           2 
   NO SABE      9                      {va977} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 979

978 Durante que tiempo ella/el tuvo orinas con sangre?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                             {va978a} ###
   MESES                            {va978b} ###

979 Present ella/el algn cambio en la cantidad de orina diaria?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                        {va979} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 981
980 Durante que tiempo ella/el tuvo cambio en la cantidad de orina diaria?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                             {va980a} ###
   MESES                            {va980b} ###
981 Present ella/el dificultad para el paso de la orina, orinar poco o nada 
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                    {va981} #
982 Durante el tiempo antes de morir ella/el present algun tipo de rash o lesin  en la piel ?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                    {va982} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 986

983 Durante que tiempo ella/el tuvo algun tipo de rash o lesin  en la piel ?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                              {va983a} ###
   MESES                             {va983b} ###

984 Fue este rash o lesion en: (pregunte y registre especificamente para cada sitio**)
1. La cara
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                        {va9841} #
2. El tronco  (parte central del cuerpo**)?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                       {va9842} #
3. Los brazos y piernas?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                       {va9843} #
4. Cualquier otro lugar?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                       {va9844} #
985 A que semejaba el rash? (sea lo ms preciso**)
   RASH DE LAS PAPERAS                  1
   RASH AMPOLLAS CON LIQUIDO CLARO      2
   RASH, AMPOLLAS CON  PUS              3
   NO SABE                              9      {va985} #
986 Present ella/el enrojecimiento de los ojos?
   SI          1  
   NO          2 
   NO SABE     9                              {va986} #                
987 Present ella/el sangramiento por la boca, nariz o el ano?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va987} #
988 Tuvo ella/el culebrilla (herpes zoster)?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                              {va988} #              
989 Tuvo ella/el prdida de peso?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va989} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 9892   

9891 Durante que tiempo ella/el estuvo perdiendo de peso ?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                        {va9891a} ###
   MESES                                       {va9891b} ###
9892 Se veia ella/el muy delgada(o)y desgastada?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                               {va9892} #
990  Tuvo ella/el ulceras bucales o lesiones blanquecinas en la boca o lengua?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va990} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 991

9901 Durante que tiempo ella/el present ulceras bucales o lesiones blanquecinas en la boca o lengua?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                      {va9901a} ###
   MESES                                     {va9901b} ###
991 Tuvo ella/el alguna inflamacin?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                                 {va991} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 992

9911 Durante que tiempo ella/el estuvo con inflamacin?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                      {va9911a} ###
   MESES                                     {va9911b} ###
   
9912 Fue esta inflamacin en:  (preguntar y codificar especificamente para cada sitio**)
1. La cara
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                             {va99121} #
2. Las articulaciones
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va99122} #
3. Los tobillos 
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va99123} #
4. Todo el cuerpo
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va99124} #
5. En otro sitio
SI          1 
NO          2 
NO SABE     9                                 {va99125} #
992 Tuvo ella/el algn nodulo(s)?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                               {va992} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 993

9921 Durante que tiempo ella/el present el nodulo(s)?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                           {va9921a} ###
   MESES                                          {va9912b} ###
  
9922 Donde se localizaban los  nodulos: (preguntar y codificar especificamente para cada sitio **)
1. El cuello
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                                 {va99221} #
2. Axilas
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                                 {va99222} #
3. La ingle
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                                 {va99223} #
4. En otro sitio?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                                 {va99224} #
993 Tuvo ella/el coloracin amarilla de los ojos?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                                  {va993} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 994

9931 Durante que tiempo ella/el present coloracin amarilla de los ojos ?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                           {va9931a} ###
   MESES                                          {va9931b} ###

994 Se veia ella/el palida(o) (from thinning or lack of blood) o tenia palidas las palmas de las manos , 
o el lecho de las unas
   SI         1  
   NO         2 
   NO SABE    9                                  {va994} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 995

9941 Durante que tiempo ella/el Se veia ella/el palida(o) (from thinning or lack of blood) o tenia palidas 
las palmas de las manos , o el lecho de las unas?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                           {va9941a} ###
   MESES                                          {va9941b} ###
995 Tuvo ella/el una ulcera, abceso, or sore en alguna parte del cuerpo?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                              {va995} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 1001

9952 Cual era la localizacin de esta  ulcera, abceso or sore?
ESPECIFICAR 

--------------
SECCION 10 
-------------
TRATAMIENTOS Y USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA FASE FINAL DE LA ENFERMEDAD. 

1001 Recibi ella/el algn tratamiento para la enfermedad de la que fallecio
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va1001} #           
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 1006

1002 Pudiera Ud. decirnos que medicamentos le indicaron para la enfermedad de la que falleci?
COPIA DE RECETAS /PRESCRIPCIONES/METODOS Y NOTAS SI ES POSIBLE#

1003 Que tipo de tratamiento ella/el recibio (preguntar especificamente y codificar por cada tratamiento**)
1. Tratamiento con Sales de Rehidratacin Oral y/o liquidos intravenosos (sueros)?
    SI         1 
    NO         2 
    NO SABE    9                               {va10031} #
2. Transfusiones sanguineas?
   SI         1  
   NO         2 
   NO SABE    9                                  {va10032} #
3. Alimentacin por sonda ?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                                {va10033} #
4. Cualquier otro tratamiento  
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                                {va10034} #

1004 Por favor digame en cual de los siguientes lugares/ servicios o unidades de cuidado/ella/el 
recibi tratamiento para la enfermedad de la que falleci 
1. Casa
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                               {va10041} #
2. Curandero tradicional
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                              {va10042} #
3. Clinica Estatal (Policlinica)
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                              {va10043} #
4. Hospital Estatal 
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                            {va10044} #
5. Clinica Privada
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                             {va10045} #
6. Hospital Privado 
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                            {va10046} #
7. Farmacia, vendedor de medicamentos,store
   SI         1 
   NO         2  
   NO SABE    9                               {va10047} #
8. Cualquier otro lugar o servicio
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                             {va10048} #

1005 En el mes antes de su muerte, cuantos contactos con servicios formales de salud recibi ella/el?
NUMERO DE CONTACTOS                          {va1005} ##
NO SABE 99

1006 Algn trabajador(personal) de los servicios de salud inform acerca de la causa de muerte?
SI         1 
NO         2
No SABE    9                                 {va1006} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 1008

1007 Que le dijo el trabajador de la salud acerca de la causa de muerte?
REGISTRE LA CAUSA DE MUERTE DADA POR EL TRABAJADOR(PERSONAL DE SALUD)#

1008 Ella/el fue operado o intervenido quirurgicamente para la enfermedad?
SI         1 
NO         2 
NO SABE    9                                {va1008} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 1101

1009 Cuanto tiempo antes de la muerte se realiz la operacin o intervencin quirurgica?
DAR EL TIEMPO EN DIAS O MESES NO EN AMBOS, 
SI NO SABE EL TIEMPO REGISTRE 999 EN AMBAS CASIILLAS 
   DIAS                                           {va1009a} ###
   MESES                                          {va1009b} ###
1010 En que parte del cuerpo se realiz la operacin o intervencin quirrgica?
ABDOMEN        1
TORAX          2
CABEZA         3
OTRA           6
NO SABE        9                           {va1010} #

-------------
SECCION 11
--------------
FACTORES DE RIESGO 
1101 Ella/el ingeria bebidas alcoholicas?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                           {va1101} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A 1106

1102 Durante que tiempo ingirio bebidas alcoholicas?
ANOS                                      {va1102} ##
REGISTRE 0 SI MENOS DE UN ANO 

1103 Con que frecuencia ella/el ingeria bebidas alcoholicas?
   DIARIAMENTE                      1
   FRECUENTEMENTE (SEMANALMENTE)    2
   OCASIONALMENTE                   3
   NO SABE                          9
1104 Dej ella/el de ingerir bebidas alcohlicas?
   SI          1 
   NO          2 
   NO SABE     9                         {va1104} ##
1105 Que tiempo antes de la muerte ella/el dejo de ingerir  bebidas alcoholicas?
MESES                                    {va1105} ###
REGISTRE 0 SI MENOS DE UN MES
1106 Ella/el fumaba (cigarros, tabacos, pipa)?
SI          1 
NO          2 
NO SABE     9                            {va1106} #
Si NO (2) o NO SABE (9) SALTE A  1 201

1107 Durante que tiempo fum?
   ANOS                                  {va1107} ##
   REGISTRE 0 SI MENOS DE UN ANO 

1108 Con que frecuencia ella/el fumaba?
   DIARIAMENTE                      1
   FRECUENTEMENTE (SEMANALMENTE)    2
   OCASIONALMENTE                   3
   NO SABE                          9         {va1108} #

1109 Cuantos cigarros/tabacos fumaba diariamente?
NUMERO DE CIGARROS                        {va1109} ##
1110 Dej ella/el de fumar antes de la muerte?
   SI         1 
   NO         2 
   NO SABE    9                             {va1110} #

1111 Que tiempo antes de la muerte ella/el dejo de fumar?
MESES                                       {va1110x} ###
REGISTRE 0 SI MENOS DE UN MES

-----------------
SECCION 12
-----------------

DATOS EXTRAIDOS DE LOS CERTIFICADOS DE DEFUNCIN  

1201 Tiene Ud. El certificado de muerte de la persona fallecida?
SI         1 
NO         2             {va1201} #
Si NO (2)  SALTE A 1 301

1202 Pudiera mostrarme el certificado de defuncin?
REGISTRE DIA, MES, ANO DE LA FECHA DE MUERTE EN EL  CERTIFICADO DE DEFUNCION

<dd/mm/yyyy>  _____________________

1203 REGISTRE DIA, MES, Y ANO DE LA EXPEDICION DEL CERTIFICADO

1204 REGISTRE LA CAUSA DE MUERTE QUE APARECE EN LA PRIMERA LINEA (SUPERIOR)EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCION

1205 REGISTRE LA CAUSA DE MUERTE QUE APARECE EN LA SEGUNDA  LINEA EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCION

1206 REGISTRE LA CAUSA DE MUERTE QUE APARECE EN LA TERCERA  LINEA EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCION 

1207 REGISTRE LA CAUSA DE MUERTE QUE APARECE EN LA CUARTA  LINEA EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCION 

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SECCION 13
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RESUMEN DE DATOS DE OTROS REGISTROS MEDICOS 

1301 EXISTEN OTROS DATOS DE REGISTROS DE SALUD DISPONIBLES POR LA FAMILIA O EN SERVICIOS DE SALUD?
SI         1 
NO         2                {va1301} #

1302 POR CADA TIPO DE REGISTRO DE SALUD DISPONIBLE RESUMA DETALLES DE LAS ULTIMAS 2 VISITAS (SI FUERON MAS DE 2) Y REGISTRE LA FECHA DE LA VIISITA

1303 FUNERAL/AUTOPSIA REALIZADA - ESPECIFICAR  CAUSA DE MUERTE

1304 RESULTADOS POSTMORTEM - ESPECIFICAR CAUSA DE MUERTE

1306 TRATAMIENTO HOSPITALARIO - ESPECIFICAR CUALQUIER INFORMACION RELEVANTE

1307 TARJETAS DE MEDICAMENTOS - ESPECIFICAR CUALQUIER INFORMACION RELEVANTE

1308 ALTA(EGRESO) VIVO/FALLECIDO DEL HOSPITAL - ESPECIFICAR CUALQUIER INFORMACION RELEVANTE

1309 RESULTADOS DE LABORATORIO - ESPECIFICAR CUALQUIER INFORMACION RELEVANTE

1310 OTROS DOCUMENTO HOSPITALARIOS - ESPECIFICAR CUALQUIER INFORMACION RELEVANTE
